MASLD في عيادة السكري

1لماذا تهمّ عيادات السكري

يُعد السكري من النوع الثاني أهم محرّك منفرد لتطوّر مرض الكبد المتدهن المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD). فقد قدّر تحليل تجميعي شمل أكثر من 1.8 مليون مريض بالسكري من النوع الثاني أن 65% منهم مصابون بـ MASLD و32% بالتهاب الكبد الدهني. ومن بين المصابين بـ MASLD، كان لدى 36% تليّف ملحوظ (F2–F4) ولدى 15% تليّف متقدّم (F3–F4) ^[1]. وفي الشرق الأوسط وشمال أفريقيا بلغ الانتشار المجمّع لـ MASLD نسبة 68.7% لدى مرضى السكري من النوع الثاني، مقابل 39.4% في عموم السكان ^[2].

تسير العلاقة في الاتجاهين. فالسكري يرفع خطر التليّف المتقدّم من خمسة إلى ستة أضعاف، وخطر سرطان الخلايا الكبدية نحو 2.5 ضعف، خصوصًا بعد أكثر من 10 سنوات من الإصابة ^[4]. وفي المقابل يرتبط MASLD بارتفاع خطر الإصابة بالسكري بمقدار 2.2 ضعف ^[5]. لذلك توصي AASLD بفحص مرضى السكري للكشف عن التليّف المتقدّم، وفحص مرضى MASLD للكشف عن السكري ^[6].

يُتابَع معظم هؤلاء المرضى في عيادات الرعاية الأولية والغدد الصماء، حيث كثيرًا ما لا يُشخَّص MASLD ^[4]. وفي هذه العيادات يُكتشف التليّف المتقدّم مبكرًا أو يفوت، وفيها يُعالَج السبب الأكبر للوفاة، إذ يرتبط MASLD بزيادة أمراض القلب غير المميتة (نسبة الخطر 1.40) ومرض الكلى المزمن (1.43) ^[3].

2مَن نفحص وكيف

تتفق الإرشادات الكبرى على أن السكري من النوع الثاني وحده يبرر تقييم التليّف، وأن الفحص الأول هو FIB-4 لا ALT ولا الأشعة الصوتية ^[3,6,7]. وتوصي معايير الرعاية للجمعية الأمريكية للسكري 2025 بحساب FIB-4 لدى البالغين المصابين بالسكري من النوع الثاني أو مقدماته، وبقياس المرونة العابر (أو ELF) عندما يكون FIB-4 ‏1.3 فأكثر (الدرجة B) ^[8]. وتقدّم إرشادات السكري الكندية 2025 توصية مماثلة (الدرجة B، المستوى 2) ^[4].

الأشعة الصوتية للبحث عن التشحّم ليست خطوة فحص مفيدة، فالسؤال في السكري هو التليّف ^[4,7]. ويتفق الإجماع السعودي مع ذلك، ويوصي بـ FIB-4 أولًا (بنسبة اتفاق 93.3%)، ويمد فحص FIB-4 إلى مرضى السكري من النوع الأول الذين لديهم عوامل خطر قلبية أيضية أو إنزيمات كبد أعلى من 30 وحدة/ل أو تشحّم في التصوير ^[5].

الرسالة واحدة في كل مكان، والتفاصيل تختلف ^{[3,6,8,4,7,5]}.

3تفسير FIB-4 لدى مرضى السكري

يستخدم FIB-4 العمر وAST وALT والصفائح. القيمة الأقل من 1.3 (أو الأقل من 2.0 من عمر 65) تعني خطرًا منخفضًا للتليّف المتقدّم، والقيمة 2.67 فأكثر تعني خطرًا مرتفعًا، وما بينهما غير حاسم ^[3,7]. وتحت 1.3 تبلغ القيمة التنبؤية السلبية للتليّف المتقدّم نحو 95% ^[4]. ويشرح الدرس الأول المعادلة والحد المعدّل حسب العمر وسبب عدم الاعتماد على FIB-4 تحت سن 35 ^[9].

ثلاث نقاط مهمة في السكري. أولًا، قد يكون أداء الفحوص غير الجراحية أضعف في السكري من النوع الثاني ^[4]، ويستشهد الإجماع السعودي بدراسة شملت 1,115 مريضًا بالسكري ظل فيها احتمال التليّف الملحوظ أو المتقدّم أعلى بأربعة أضعاف رغم انخفاض FIB-4 ^[5]. ثانيًا، كثير من المرضى تجاوزوا 65 عامًا، وهنا يمنع الحد 2.0 الإحالات غير الضرورية ^[9,7]. ثالثًا، قيمة NFS الأقل من −1.455 تنفي التليّف المتقدّم بدقة مماثلة لدى مرضى السكري وغير المصابين به، بينما يكون APRI أقل دقة في السكري ^[4].

لذلك فانخفاض FIB-4 مطمئن لكنه ليس ضمانًا. فإذا وُجدت علامات سريرية أو تصويرية لمرض كبدي مزمن، فاستخدم فحص الخط الثاني أو أحِل المريض. وإذا ظل ALT أو AST مرتفعًا أكثر من 6 أشهر رغم انخفاض FIB-4، فابحث عن أسباب أخرى ^[8].

4اختيار أدوية خفض السكر عند وجود MASLD

اختر أدوية خفض السكر لفوائدها القلبية الأيضية المثبتة، وعند وجود خيار فضّل التي تفيد الكبد أيضًا. ويسمّي الإجماع العالمي منبّهات مستقبل GLP-1 العلاجَ المفضّل للسكري والسمنة في MASH. ويمكن استخدام البيوجليتازون ومثبطات SGLT2 ومثبطات DPP-4 للسكري لا كعلاج موجّه لـ MASH، أما الميتفورمين والإنسولين والسلفونيل يوريا فليست مفضّلة ^[7].

الأدوية المعتمدة على الإنكريتين: تُدرج EASL منبّهات مستقبل GLP-1 والمنبّهات المزدوجة مثل التيرزيباتيد ضمن الخيارات المفضّلة للسكري في MASLD غير المصحوب بتشمّع ^[3]. وفي تجربة من المرحلة الثانية على مرضى MASH مع تليّف F2–F3، أدى التيرزيباتيد 15 ملغ أسبوعيًا إلى زوال MASH دون تفاقم التليّف لدى 62% مقابل 10% مع الدواء الوهمي، وتحسّن التليّف لدى نحو 51–55% عبر الجرعات مقابل 30% ^[5].

يحسّن البيوجليتازون التهاب الكبد الدهني في عدة تجارب عشوائية، دون تراجع واضح في التليّف حتى بعد 3 سنوات. وتحدّ من استخدامه زيادة الوزن والوذمة وفقدان العظم لدى النساء بعد سن اليأس وخطر مثير للجدل لسرطان المثانة ^[3]، وقد يفاقم قصور القلب ^[6]. وهنا تختلف الإرشادات: فـ EASL تعدّه آمنًا لكنه غير موجّه لـ MASH (توصية ضعيفة) ^[3]، وتقول AASLD إنه يمكن النظر فيه لعلاج MASH مع السكري ^[6]، وتقترح الإرشادات الكندية تفضيل البيوجليتازون (الدرجة A) أو السيماجلوتايد تحت الجلد (الدرجة D) في السكري مع تليّف F2–F3 ^[4]. ويوصي الإجماع السعودي بالبيوجليتازون، عادةً 15–30 ملغ يوميًا، لمرضى السكري من النوع الثاني مع MASH مثبت بالخزعة وتليّف متقدّم (بنسبة اتفاق 80%) ^[5].

تخفّض مثبطات SGLT2 دهون الكبد بدرجة متوسطة، لكن تنقصها تجارب نسيجية، وقيمتها في حماية القلب والكلى ^[3,6]. ولا يحسّن الميتفورمين النسيج ^[6]، لكن بيانات رصدية تشير إلى أنه قد يحسّن البقاء دون زراعة في التليّف المتقدّم أو التشمّع، فلا توقفه في التشمّع إلا إذا استدعى ذلك عدم المعاوضة أو الفشل الكلوي ^[3]. ولم تُفد مثبطات DPP-4 في تجارب المرحلة الثانية ^[6]. وتربط دراسات رصدية السلفونيل يوريا (نسبة الأرجحية 1.62) والإنسولين (2.61) بزيادة سرطان الكبد، والميتفورمين (0.50) بانخفاضه، وهذه ارتباطات لا تثبت السببية ^[5].

يستند الجدول 2 إلى بيانات EASL وAASLD والإجماع العالمي ^[3,6,10,7]. وفي التشمّع تسمح EASL بمنبّهات GLP-1 في Child-Pugh A، وبمثبطات SGLT2 في Child-Pugh A وB (توصيات ضعيفة)، وتفضّل الإنسولين بعد عدم المعاوضة ^[3,7].

5الأدوية الموجّهة لـ MASH لدى مرضى السكري

السيماجلوتايد 2.4 ملغ: في تجربة ESSENCE من المرحلة الثالثة، أدى السيماجلوتايد 2.4 ملغ أسبوعيًا لمدة 72 أسبوعًا إلى زوال MASH دون تفاقم التليّف لدى 62.9% مقابل 34.3% مع الدواء الوهمي، وإلى تحسّن التليّف مرحلة واحدة على الأقل دون تفاقم MASH لدى 36.8% مقابل 22.4%. وبناءً على ذلك منحت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية موافقة معجّلة في أغسطس 2025 لعلاج MASH مع تليّف F2–F3 ^[10,11]. وتقترح AASLD اختيار المرشحين بالفحوص غير الجراحية، مثل VCTE بين 8 و15 كيلوباسكال أو ELF بين 9.2 و10.5 ^[10].

الجرعة مهمة. فالنتائج الكبدية مأخوذة من 2.4 ملغ أسبوعيًا، أما صيغة السكري (0.5 أو 1.0 ملغ أسبوعيًا) فاعتُمدت لخفض الخطر القلبي بعد تجربة SUSTAIN-6 لا بناءً على نتائج كبدية. وفي السكري راقب أيضًا مضاعفات اعتلال الشبكية (3.0% مقابل 1.8% في SUSTAIN-6) لدى المصابين به أثناء الخفض السريع للسكر ^[10].

كتبت EASL هذه التوصية عام 2024 قبل ESSENCE، أما AASLD فتقدّم الآن إرشادًا حول السيماجلوتايد 2.4 ملغ لعلاج MASH مع F2–F3 ^[10]، فبينهما اختلاف. ويوصي الإجماع السعودي بمنبّهات GLP-1 (السيماجلوتايد 2.4 ملغ أسبوعيًا أو الليراجلوتايد 3 ملغ يوميًا) مع تعديل نمط الحياة في MASLD مع مؤشر كتلة أعلى من 27 كغ/م² أو السكري أو مرض قلبي وعائي (بنسبة اتفاق 73.3%) ^[5].

يُعطى الريسميتيروم بجرعة 100 ملغ يوميًا لمن يزن 100 كغ فأكثر و80 ملغ لمن دون ذلك. ومعه لا ينبغي أن تتجاوز جرعة الروزوفاستاتين أو السيمفاستاتين 20 ملغ، ولا الأتورفاستاتين أو البرافاستاتين 40 ملغ، مع مراقبة الدهون ^[12]. وفي تجربة MAESTRO-NASH كان 14% على جرعة ثابتة من منبّه GLP-1 (حتى 1 ملغ أسبوعيًا) واستجابوا بصورة مماثلة، ولم يُدرس الجمع مع السيماجلوتايد 2.4 ملغ ^[10]. وقد ذكر الإجماع السعودي أن الريسميتيروم لم يكن معتمدًا في المملكة وقت كتابته ^[5]، فتحقّق دائمًا من وضعه الحالي لدى الهيئة العامة للغذاء والدواء. ولا يُوصى بفيتامين E مع السكري ^[4,5].

6حماية القلب والكلى

أمراض القلب والأوعية هي السبب الأول للوفاة في MASLD، ومع ذلك فالستاتينات قليلة الاستخدام: ففي إحدى الدراسات لم يكن على الستاتين إلا 37% من المصابين بـ MASLD وأمراض القلب. والخوف من أذية الكبد عائق شائع، مع أن الأذية الكبدية الشديدة بالستاتين نادرة جدًا ^[4]. وتعدّ AASLD الستاتينات آمنة وموصى بها في جميع مراحل MASLD، بما فيها التشمّع المعاوَض ^[6].

افحص ضغط الدم والكرياتينين وeGFR والألبومين في البول عند البداية وفي المتابعة ^[3]، واستخدم أداة رسمية لتقدير الخطر القلبي ^[7]. وفضّل الأدوية التي تحمي القلب والكلى: مثبطات SGLT2 ^[3]، والسيماجلوتايد الذي خفّض بجرعة 1.0 ملغ أسبوعيًا الأحداث الكلوية والقلبية الكبرى بنسبة 24% في السكري من النوع الثاني مع مرض الكلى المزمن (تجربة FLOW) ^[10]. والأدلة أضعف من أن تُعطى مثبطات ACE أو ARBs من أجل الكبد نفسه، فاستخدمها لدواعيها المعتادة في الكلى والضغط ^[4].

7المتابعة والإحالة

الخطر المنخفض (FIB-4 أقل من 1.3، أو أقل من 2.0 من عمر 65): المتابعة في عيادة السكري، وإعادة FIB-4 كل 1–2 سنة (AASLD والإرشادات الكندية) أو كل 1–3 سنوات (EASL والإجماع العالمي) ^[6,4,3,7]. النتيجة غير الحاسمة: قياس الصلابة أو ELF، أو الإحالة إن لم يتوفر أيّ منهما ^[4]. الخطر المرتفع (FIB-4 أعلى من 2.67، أو نتيجة مرتفعة في الخط الثاني): الإحالة إلى طبيب الكبد ^[4,5].

تختلف حدود الخط الثاني. فـ EASL تعدّ 8–12 كيلوباسكال منطقة رمادية ^[3]، والإجماع السعودي يسميها خطرًا متوسطًا وينصح بالإحالة إلى طبيب الجهاز الهضمي أو الكبد ^[5]، أما الإرشادات الكندية فهي الأكثر حذرًا وتحيل كل من تبلغ صلابة كبده 8 كيلوباسكال فأكثر أو ELF ‏7.7 فأكثر ^[4]. اتفق مع خدمة الكبد لديك على قاعدة محلية واحدة وطبّقها باتساق.

يختلف أيضًا ترصّد سرطان الكبد. فـ EASL والإجماع العالمي يقصران الأشعة الصوتية الروتينية كل 6 أشهر، مع ألفا فيتوبروتين أو دونه، على التشمّع؛ وتجعلها EASL فردية عند F3، بينما يجعلها الإجماع العالمي فردية لكل المرضى دون تشمّع حسب عوامل الخطر ^[3,7]. أما الإجماع السعودي فينصح بالترصّد عندما يتجاوز FIB-4 قيمة 2.67 أو تتجاوز الصلابة 12 كيلوباسكال، وهو حد أدنى مبني على أدلة منخفضة المستوى ^[5]. وينبغي النظر في تطعيم جميع مرضى MASLD ضد التهاب الكبد A وB ^[7].

8بناء مسار عمل في العيادة

تنجح المسارات حين تكون تلقائية. فقد اكتشف مسار للرعاية الأولية في المملكة المتحدة يستخدم FIB-4 ثم ELF حالات تليّف متقدّم وتشمّع أكثر بخمس مرات، وخفّض الإحالات غير الضرورية بنسبة 81% ^[13]. اطلب AST مع ALT والصفائح في المراجعة السنوية للسكري، واجعل المختبر أو السجل الإلكتروني يُظهر FIB-4 تلقائيًا.

تتبع هذه الخطوات مسارات الإرشادات وحدود الكحول في تعريف MASLD ^[7,4,8].

9حالة سريرية

10اختبر نفسك

اختر إجابة لترى الشرح. لا يُسجَّل أي شيء.

11الرسائل الأساسية

• نحو 7 من كل 10 مرضى بالسكري من النوع الثاني في منطقتنا مصابون بـ MASLD، ولدى نحو 1 من كل 7 ممن لديهم الحالتان تليّف متقدّم.
• احسب FIB-4 لكل بالغ مصاب بالسكري من النوع الثاني أو مقدماته مهما كانت الإنزيمات، واستخدم 2.0 من عمر 65.
• فضّل منبّهات GLP-1 أو التيرزيباتيد، ومثبطات SGLT2، والإرشادات مختلفة بشأن البيوجليتازون.
• في التشمّع أبقِ الميتفورمين فقط إذا كان معاوَضًا مع eGFR كافٍ، وتجنّب السلفونيل يوريا بعد عدم المعاوضة، واستخدم الإنسولين.
• الستاتينات آمنة وقليلة الاستخدام؛ وأحِل النتائج عالية الخطورة وفق حد محلي واحد متفق عليه.

المراجع

1. En Li Cho E, et al. Global prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes mellitus: an updated systematic review and meta-analysis. Gut 2023;72(11):2138–48. doi:10.1136/gutjnl-2023-330110
2. Younossi ZM, et al. Prevalence of MASLD in the Middle East and North Africa. Liver Int 2024;44(4):1061–70. doi:10.1111/liv.15852
3. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of MASLD. J Hepatol 2024;81:492–542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031
4. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Working Group; Kim J, et al. Diabetes and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease in adults: a clinical practice guideline. Can J Diabetes 2025;49(4):222–36. doi:10.1016/j.jcjd.2025.04.003
5. Abaalkhail F, et al. MASLD management in Saudi Arabia: a modified Delphi-based adaptation of international standards. Saudi J Gastroenterol 2026;32(2):104–20. doi:10.4103/sjg.sjg_199_25
6. Rinella ME, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of NAFLD. Hepatology 2023;77:1797–835. doi:10.1097/HEP.0000000000000323
7. Younossi ZM, et al. Global consensus recommendations for MASLD and MASH. Gastroenterology 2025;169(5):1017–32. doi:10.1053/j.gastro.2025.02.044
8. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive medical evaluation and assessment of comorbidities: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl 1):S59–85. doi:10.2337/dc25-S004
9. McPherson S, et al. Age as a confounding factor for the accurate non-invasive diagnosis of advanced NAFLD fibrosis. Am J Gastroenterol 2017;112:740–51. doi:10.1038/ajg.2016.453
10. Bansal MB, et al. Semaglutide therapy for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: November 2025 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology 2026;83(5):1326–40. doi:10.1097/HEP.0000000000001608
11. Sanyal AJ, et al. Phase 3 trial of semaglutide in metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (ESSENCE). N Engl J Med 2025;392:2089–99. doi:10.1056/NEJMoa2413258
12. Chen VL, et al. Resmetirom therapy for MASLD: October 2024 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology 2025;81(1):312–20. doi:10.1097/HEP.0000000000001112
13. Srivastava A, et al. Prospective evaluation of a primary care referral pathway for patients with NAFLD. J Hepatol 2019;71(2):371–8. doi:10.1016/j.jhep.2019.03.033

للتعليم فقط. تلخّص هذه الوحدة الأدلة والإرشادات المنشورة، ولا تغني عن التقدير السريري أو الإرشادات الكاملة أو نشرات الأدوية المحلية، وهي غير معتمدة لساعات التعليم الطبي المستمر. إخلاء المسؤولية.