أهداف التعلّم
بعد هذه الوحدة ستكون قادرًا على:
- تحديد البالغين المصابين بـ MASH عالي الخطورة (F2–F3 دون تشمّع) المرشّحين للعلاج الدوائي باستخدام الفحوص غير الجراحية.
- وصف الريسميتيروم بأمان: الجرعة حسب الوزن، وتداخلات CYP2C8 والستاتينات، وفحص الغدة الدرقية، والمتابعة.
- وصف السيماغلوتايد 2.4 ملغ لـ MASH، بما في ذلك رفع الجرعة التدريجي، والآثار الجانبية، وموانع الاستعمال، والحفاظ على الكتلة العضلية.
- مقارنة مواقف الإرشادات (EASL وAASLD والإجماع العالمي والإجماع السعودي 2026) من الأدوية الأخرى، والحكم على الاستجابة وعدم الجدوى.
التوصيات المؤطّرة مُعاد صياغتها من إرشادات EASL–EASD–EASO لعام 2024 مع درجاتها: مستوى الدليل من 1 (الأقوى) إلى 5؛ والتوصية قوية أو ضعيفة أو مفتوحة؛ والإجماع هو مدى اتفاق اللجنة (القوي يعني 95% على الأقل).
1مَن يحتاج إلى علاج دوائي
يستهدف العلاج الدوائي لمرض الكبد المتدهن المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD) فئة واحدة: البالغين المصابين بالتهاب الكبد الدهني (MASH) مع تليّف متوسط إلى متقدّم في المرحلة F2–F3 دون تشمّع. فقد اختُبر الدواءان المرخّصان في هذه الفئة، ولا تشمل موافقتا الولايات المتحدة إلا MASH مع F2–F3 [1,2]. أما من لديهم تشحّم فقط أو تليّف F0–F1 فيحتاجون إلى رعاية نمط الحياة وعلاج عوامل الخطر الأيضية، لا إلى دواء للكبد.
لا حاجة إلى خزعة، فالنشرات الأمريكية لا تشترطها، وتختار AASLD المرضى بالفحوص غير الجراحية، ويُفضَّل قياس صلابة الكبد [1]. والطريق المعتاد هو المسار ذو الخطوتين في الوحدة 1: FIB-4 أولًا ثم قياس المرونة. ولا يجوز الاعتماد على FIB-4 وحده لقبول المريض للعلاج أو استبعاده [2]. كما أن قياس الصلابة بالتصوير قبل العلاج يوفر خط أساس للحكم على الاستجابة لاحقًا [1].
يُستبعد التشمّع حاليًا لأنه لم يثبت أي دواء لـ MASH فائدة في هذه المرحلة. فقد شملت تجربة MAESTRO-NASH مرضى F1B–F3، وشملت ESSENCE مرضى F2–F3، وما زالت مراحل المآلات طويلة المدى في التجربتين جارية، وكذلك تجربة لمآلات الريسميتيروم في التشمّع [3,4,5].
لا يمكن بعدُ التوصية بأي دواء موجّه لـ MASH لدى المرضى الذين وصلوا إلى التشمّع. [5]
| الفحص | عالِج (F2–F3 مرجّح) | قرار المختص | لا تبدأ (التشمّع مرجّح) |
|---|---|---|---|
| VCTE | 8–15 kPa | 15–20 كيلوباسكال، بعد أن ينفي فحص ثانٍ أو التصوير أو عدد الصفائح وجود التشمّع | >20 kPa |
| MRE | 3.1–4.4 kPa | 4.4–5.0 كيلوباسكال، بالضوابط نفسها | >5.0 kPa |
| ELF (الحدود من تحديث السيماغلوتايد) | 9.2–10.5 | 10.5–11.3 | >11.3 |
تطابق نطاقات VCTE وELF تقريبًا النصف الأوسط من المشاركين في التجارب، لذا يقع نحو نصف مرضى F2–F3 المؤكدين بالخزعة خارجها [1,2]. ويرسم الإجماع العالمي الحدود بطريقة مختلفة: صلابة VCTE من 8 إلى أقل من 10 كيلوباسكال تحتاج إلى فحص ثانٍ يؤكد F2، ومن 10 إلى أقل من 16 تكفي وحدها، ومن 16 إلى 20 تحتاج إلى فحص ثانٍ ينفي التشمّع، وما فوق 20 يمنع العلاج [6].
2نمط الحياة يبقى الأساس
ينبغي أن يسعى البالغون المصابون بـ MASLD وزيادة الوزن إلى خسارة دائمة للوزن عبر الغذاء وتعديل السلوك: أكثر من 5% لتقليل دهون الكبد، و7–10% لتخفيف الالتهاب، وأكثر من 10% لتحسين التليّف. [5]
تضع جميع وثائق الإرشاد الأدوية فوق تعديل نمط الحياة وضبط السكري والضغط والدهون، لا بديلًا عنها [1,2]. ووقت الوصف فرصة جيدة لتكرار نصائح الغذاء والنشاط والكحول. وينبغي أن يعرف المريض أن العلاج طويل الأمد، ففي تجارب STEP أدى إيقاف السيماغلوتايد إلى فقدان المكاسب القلبية الأيضية [2].
3الريسميتيروم
الريسميتيروم منبّه فموي موجّه للكبد، عالي الانتقائية لمستقبل هرمون الغدة الدرقية β1. ويزيد تأثير هرمون الدرقية في الكبد من الالتهام الذاتي للدهون وتكوين الميتوكوندريا ويثبط تخليق الدهون، فتنخفض دهون الكبد [5].
في تجربة MAESTRO-NASH تلقّى 966 بالغًا مصابًا بـ MASH مؤكد بالخزعة (F1B–F3) جرعة 80 ملغ أو 100 ملغ أو دواءً وهميًا يوميًا. وبعد 52 أسبوعًا زال MASH دون تفاقم التليّف لدى 25.9% (80 ملغ) و29.9% (100 ملغ) مقابل 9.7% مع الدواء الوهمي، وتحسّن التليّف مرحلة على الأقل لدى 24.2% و25.9% مقابل 14.2%. وانخفض الكوليسترول الضار LDL بنسبة 13.6–16.3% بحلول الأسبوع 24، وتشابهت الأحداث الجانبية الخطيرة بين المجموعات [3]. ولم يتغيّر الوزن ولا ضبط السكر [5].
حيث يكون الدواء معتمدًا محليًا، يُنظر في الريسميتيروم علاجًا موجّهًا لـ MASH لدى البالغين المصابين بـ MASH دون تشمّع مع تليّف في المرحلة F2 أو أعلى. [5]
إذا كان معتمدًا محليًا، يمكن النظر في الريسميتيروم لمرضى MASLD دون تشمّع مع تليّف متقدّم موثّق، أو التهاب كبد دهني عالي الخطورة مع تليّف ملحوظ، أو نتائج غير جراحية تنذر بخطر مضاعفات كبدية. [5]
قبل البدء، لا توصي AASLD بالريسميتيروم في التشمّع، أو مرض كبدي نشط آخر مثل التهاب الكبد المناعي الذاتي أو التهاب الأقنية الصفراوية الأولي، أو تناول كحول يزيد على 20 غ/يوم للنساء أو 30 غ/يوم للرجال، أو مرض درقي غير معالَج، أو مرض حصى مرارية عرضي مثل التهاب المرارة الحاد. افحص TSH عند البدء أو خلال الأشهر الستة السابقة [1].
| البند | القاعدة العملية |
|---|---|
| الجرعة | 80 ملغ مرة يوميًا لمن وزنه <100 كغ، و100 ملغ لمن وزنه ≥100 كغ |
| مع مثبط متوسط لـ CYP2C8 (مثل الكلوبيدوغريل) | 60 ملغ لمن وزنه <100 كغ، و80 ملغ لمن وزنه ≥100 كغ |
| الحد الأعلى للستاتين | روزوفاستاتين وسيمفاستاتين 20 ملغ/يوم؛ وأتورفاستاتين وبرافاستاتين 40 ملغ/يوم؛ أعد فحص الدهون وحافظ على الأهداف القلبية |
| الغدة الدرقية | صحّح خلل الدرقية أولًا؛ ومع الليفوثيروكسين أو مرض درقي معروف: TSH وfree T4 كل 3–6 أشهر |
| تحاليل الكبد | عند البدء ثم بعد 3 و6 و12 شهرًا، ويُقترح كل 6 أشهر بعد ذلك |
| الإيقاف لإصابة الكبد | ALT أو AST >5 أضعاف الحد الأعلى، أو ALP >ضعفي الحد الأعلى، في مناسبتين؛ أو بيليروبين >2.5 ملغ/دل أو INR >1.5 مع ارتفاع الإنزيمات |
الريسميتيروم ركيزة لـ CYP2C8 ولناقلَي OATP1B1 وOATP1B3، وهذا يفسّر قاعدتي الكلوبيدوغريل والستاتين [1]. والإسهال (24–34%) والغثيان (12–22%) أكثر الآثار الجانبية شيوعًا، ويبدآن عادة خلال 12 أسبوعًا، واستمر الإسهال أكثر من 4 أسابيع لدى نحو نصف من أصيبوا به. وكان مرض الحصى المرارية العرضي أكثر تكرارًا، لكن نوبات المغص المراري السابقة ليست مانعًا. وانخفض free T4 بنسبة 16–21% في المتوسط، واحتاج 1.8% إلى ليفوثيروكسين جديد [1].
قيّم الاستجابة بعد 12 شهرًا بالفحص نفسه المستخدم في البداية. تعدّ AASLD انخفاض الصلابة 25% على الأقل بـ VCTE أو 20% بـ MRE، أو عودة ALT المرتفع إلى الطبيعي، دليلًا على الفائدة فيستمر العلاج. أما ارتفاع مماثل أو ارتفاع مستمر في ALT فيشير إلى الفشل، فيُنظر في الإيقاف. وانخفاض MRI-PDFF بأقل من 30% تنبأ بمعدل استجابة لا يفوق الدواء الوهمي. وبين الحالتين يُتخذ القرار مع المريض، فثبات التليّف قد يكون مكسبًا في F3 [1]. ويضع الإجماع العالمي حد VCTE عند 30%، ويعرّف عدم الجدوى بتدهور فحصين متوافقين، ويحذّر من الاعتماد على ALT وحده [6].
لا تتوفر بعدُ بيانات لدى مرضى الريسميتيروم عن استمرار الفائدة، أو التنبؤ بالاستجابة الفردية، أو المآلات الكبدية، أو السلامة طويلة المدى. [5]
4السيماغلوتايد 2.4 ملغ
السيماغلوتايد منبّه أسبوعي لمستقبل GLP-1 يبلغ عمره النصفي نحو 5–7 أيام. ولا تكاد خلايا الكبد والخلايا النجمية تحمل مستقبلات GLP-1، لذا يُعتقد أن فائدته الكبدية غير مباشرة، عبر خسارة الوزن وتحسين ضبط السكر والدهون وتخفيف الالتهاب الجهازي [2].
أدخلت تجربة ESSENCE بطريقة عشوائية 1,197 بالغًا مصابًا بـ MASH مؤكد بالخزعة مع تليّف F2–F3. وفي التحليل المخطط عند الأسبوع 72 لأول 800 مشارك، زال MASH دون تفاقم التليّف لدى 62.9% مع السيماغلوتايد مقابل 34.3% مع الدواء الوهمي، وتحسّن التليّف دون تفاقم MASH لدى 36.8% مقابل 22.4%، وانخفض الوزن بنسبة 10.5% مقابل 2.0% [4]. ومنحت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية موافقة معجّلة لهذا الاستخدام في أغسطس 2025، وتتوقف الموافقة النهائية على بيانات المآلات المتوقعة من 2028 [2].
تُرفع الجرعة تدريجيًا من 0.25 ملغ إلى 2.4 ملغ أسبوعيًا خلال 16 أسبوعًا [7]. وكانت الآثار الجانبية الرئيسة الغثيان (36.2% مقابل 13.2%) والإسهال (26.9% مقابل 12.2%) والإمساك (22.2% مقابل 8.4%) والقيء (18.6% مقابل 5.6%)، ومعظمها خفيف وعابر، ولم يكن إيقاف العلاج بسبب الآثار الجانبية أكثر منه مع الدواء الوهمي (2.6% مقابل 3.3%). انصح بوجبات صغيرة قليلة الدهون، والتوقف عن الأكل عند الشبع، والسوائل، والألياف. وأبطئ رفع الجرعة أو خفّضها إذا استمرت الأعراض [2].
- موانع الاستعمال: تاريخ شخصي أو عائلي لسرطان الغدة الدرقية النخاعي أو MEN2، وخزل المعدة الشديد. ولا تبدأ العلاج أثناء وجود أفكار انتحارية نشطة [2].
- المرارة: حصى المرارة 1.6% مقابل 0.7%، وأظهر تحليل تجميعي لـ 76 تجربة زيادة خطر أمراض القنوات الصفراوية بنسبة 37%. ويستدعي تاريخ مرض المرارة الحذر لا الرفض [2].
- التهاب البنكرياس: أوقف الدواء فورًا عند الاشتباه، ولا تُعِده بعد نوبة مؤكدة [2].
- الكلى والسكر: افحص الكرياتينين أثناء رفع الجرعة عند القيء أو الإسهال، وخفّض جرعات الإنسولين أو السلفونيل يوريا لتجنّب هبوط السكر [2].
- العيون: في السكري من النوع الثاني رتّب فحصًا لقاع العين قبل البدء إن لم يُجرَ خلال 12 شهرًا [2].
لم تكن السمّية الكبدية مشكلة في ESSENCE، إذ لم يوقف أي مريض العلاج بسبب ارتفاع ALT أو AST، لذا توصي AASLD بتحاليل الكبد عند الحاجة السريرية فقط. قيّم الاستجابة بعد 72 أسبوعًا: فانخفاض صلابة VCTE بنسبة 30% على الأقل، أو صلابة MRE بنسبة 20%، أو ELF بأكثر من 0.5، أو ALT بأكثر من 17 وحدة/ل (أو 20%) يدل غالبًا على الفائدة، أما ارتفاع ALT أو الصلابة فيشير إلى عدم الاستجابة [2].
منبّهات مستقبل GLP-1 آمنة في MASH، بما في ذلك التشمّع المعاوَض، وينبغي استخدامها للسكري من النوع الثاني والسمنة لأنها تحسّن المآلات القلبية الأيضية. [5]
في غياب دليل نسيجي من تجارب المرحلة الثالثة، لا يمكن بعدُ التوصية بمنبّهات مستقبل GLP-1 علاجًا موجّهًا لـ MASH. [5]
سبقت هذه التوصية الأخيرة نتائج ESSENCE المنشورة في 2025 [5,4]، ومن المتوقع أن تراجعها EASL.
5الاختيار بينهما أو الجمع
لا توجد تجربة مقارنة مباشرة، ولا تفضّل أي إرشادات أحد الدواءين على الآخر. وتترك AASLD الاختيار للحكم السريري بموازنة الخطر الكبدي مع عبء الأمراض الأخرى [1]. وعمليًا، ترجّح السمنة أو السكري من النوع الثاني أو مرض القلب الوعائي الثابت كفّة السيماغلوتايد لأنه يعالج هذه الحالات أيضًا، وقد أظهرت تجربة SELECT انخفاضًا مطلقًا بنسبة 1.5% في الأحداث القلبية الكبرى لدى المصابين بزيادة الوزن أو السمنة مع مرض قلبي وعائي ثابت [2]. ويُعد الريسميتيروم خيارًا معقولًا لمن ليس لديهم زيادة وزن، أو لا يتحمّلون أدوية GLP-1، أو بقوا في F2–F3 رغم تناولها. أما الحاجة إلى ستاتين بجرعة عالية أو إلى الكلوبيدوغريل، أو وجود مرض درقي غير معالَج، فترجّح الابتعاد عن الريسميتيروم [1].
لم يُدرس الجمع بينهما. فقد كان نحو 14% من مرضى MAESTRO-NASH يتناولون دواء GLP-1 بجرعة ثابتة واستجابوا للريسميتيروم مثل غيرهم، لذا ترى EASL أن استخدام الريسميتيروم بالمعايير نفسها لدى هؤلاء أمر معقول [5,2]. لكن جرعة 2.4 ملغ لم تُجمع قط مع الريسميتيروم في أي تجربة [2].
6الأدوية الأخرى: ماذا تقول كل إرشادات
البيوغليتازون آمن في MASH دون تشمّع، لكن في غياب أدلة نسيجية من تجارب كبيرة في المرحلة الثالثة لا يوصى به علاجًا موجّهًا لـ MASH. [5]
لا يوصى بفيتامين E علاجًا موجّهًا لـ MASH، بسبب ضعف أدلة المرحلة الثالثة واحتمال وجود مخاطر طويلة المدى. [5]
لا تتوفر أدلة على مثبطات SGLT2 والميتفورمين علاجًا موجّهًا لـ MASH، لكنها آمنة في MASLD وينبغي استخدامها للسكري وقصور القلب ومرض الكلى. [5]
يمكن استخدام الستاتينات في أمراض الكبد المزمنة، بما في ذلك التشمّع المعاوَض، وينبغي وصفها وفق الخطر القلبي الوعائي. [5]
| الدواء | EASL 2024 | AASLD 2023 | الإجماع العالمي 2025 | السعودي 2026 |
|---|---|---|---|---|
| البيوغليتازون | آمن؛ ليس علاجًا لـ MASH | يمكن النظر فيه في MASH مع السكري | للسكري، لا موجّهًا لـ MASH | يوصى به في السكري مع MASH مؤكد بالخزعة وتليّف متقدّم |
| فيتامين E | لا يوصى به | أشخاص مختارون دون سكري | فقط أشخاص مختارون دون سكري أو تشمّع | يمكن النظر فيه دون سكري؛ لا مع السكري أو التليّف المتقدّم |
| مثبطات SGLT2 | لدواعيها؛ لا موجّهة لـ MASH | قد يتحسّن التشحّم؛ والأثر النسيجي غير واضح | للسكري، لا موجّهة لـ MASH | يمكن النظر فيها في السكري للفائدة القلبية الأيضية |
| الميتفورمين | لدواعيه؛ لا موجّه لـ MASH | لا يُستخدم لعلاج NASH | ليس مفضّلًا في السكري مع MASLD | لا يوصى به لـ MASH |
| التيرزيباتايد | بيانات واعدة من المرحلة الثانية؛ دون توصية | فائدة محتملة (دهون الكبد) | لم يُذكر؛ ومنبّهات GLP-1 مفضّلة للسكري والسمنة | يمكن النظر فيه للسمنة |
| الستاتينات | تُستخدم للخطر القلبي، ومنه التشمّع المعاوَض | آمنة ويوصى بها للخطر القلبي؛ ليست علاجًا لـ NASH | لم يتناولها | لم يتناولها |
مصادر الجدول: EASL [5]، وAASLD [8]، والإجماع العالمي [6]، والإجماع السعودي [7]. ويتركّز الخلاف حول البيوغليتازون وفيتامين E: فتترك AASLD والإجماع السعودي مجالًا لهما لدى مرضى مختارين، بينما لا تعتمد EASL أيًّا منهما علاجًا لـ MASH. وقد حسّن التيرزيباتايد MASH في تجربة من المرحلة الثانية (زوال المرض لدى 62% بجرعة 15 ملغ مقابل 10% مع الدواء الوهمي)، لكنه غير مرخّص لـ MASH [7].
7وضع الاعتماد حول العالم
| المنطقة | الريسميتيروم | السيماغلوتايد 2.4 ملغ |
|---|---|---|
| الولايات المتحدة (FDA) | موافقة معجّلة، مارس 2024 | موافقة معجّلة، أغسطس 2025 |
| الاتحاد الأوروبي | ترخيص مشروط، أغسطس 2025 | تحقّق من الوضع الحالي |
| المملكة المتحدة (MHRA) | معتمد، يونيو 2026 | ترخيص مشروط، يوليو 2026 |
| السعودية (هيئة الغذاء والدواء) | تحقّق لدى الهيئة | تحقّق لدى الهيئة |
المصادر: تواريخ FDA من تحديثَي AASLD [1,2]، وقرار الاتحاد الأوروبي [9]، وقرارات المملكة المتحدة، وكلاهما بانتظار تقييم NICE للاستخدام في الخدمة الصحية الوطنية [10]. وجميع هذه الموافقات مشروطة ببيانات المآلات. وتتغيّر الموافقات بسرعة وتختلف بين الدول، لذا تأكد دائمًا من وضع الهيئة العامة للغذاء والدواء والنشرة المحلية قبل الوصف لـ MASH.
8الإجماع السعودي 2026
يكيّف الإجماع السعودي الإرشادات الدولية مع الممارسة المحلية، فيوصي بمنبّهات مستقبل GLP-1 (السيماغلوتايد 2.4 ملغ أسبوعيًا أو الليراغلوتايد 3 ملغ يوميًا) مع تعديل نمط الحياة لمرضى MASLD أو MASH مع مؤشر كتلة أعلى من 27 كغ/م²، أو السكري من النوع الثاني، أو أمراض القلب، أو حالات أخرى مرتبطة بالسمنة. ويمكن النظر في التيرزيباتايد للسمنة والريسميتيروم 80–100 ملغ لـ MASH مع التليّف، بانتظار مزيد من أدلة الواقع العملي (مستوى دليل متوسط) [7].
ذكر الإجماع وقت كتابته أن الأدوية المتاحة لـ MASLD في السعودية هي المرخّصة للسكري والسمنة، مثل منبّهات GLP-1 والبيوغليتازون ومثبطات SGLT2، وتُستخدم للكبد خارج دواعي النشرة، وأن الريسميتيروم لم يُعتمد محليًا بعد. كما لا يوصي بالميتفورمين أو الأكاربوز أو مثبطات DPP-4 أو حمض أورسوديوكسيكوليك أو الإنسولين علاجًا لـ MASH (مستوى دليل مرتفع) [7].
9حالة سريرية
رجل عمره 55 عامًا مصاب بالسكري ولديه دعامة تاجية
- العرض
- يُتابَع في الدمام. مصاب بالسكري من النوع الثاني ويتناول الميتفورمين والغليكلازايد، وHbA1c 8.1%. الوزن 104 كغ ومؤشر الكتلة 34 كغ/م². رُكّبت له دعامة تاجية قبل سنة، ويتناول الكلوبيدوغريل والأتورفاستاتين 80 ملغ. لا يتناول الكحول. AST 38 وحدة/ل، وALT 45 وحدة/ل، والصفائح 230 ×10⁹/ل، وTSH طبيعي. فحوص الفيروسات والمناعة الذاتية سلبية.
- تحديد المرحلة
- FIB-4 = (55 × 38) ÷ (230 × √45) = 2,090 ÷ (230 × 6.71) = 2,090 ÷ 1,543 = 1.35، وهي نتيجة غير حاسمة. وبفحص VCTE بالمجس XL: الصلابة 11.2 كيلوباسكال، وIQR/الوسيط 15%، وCAP 330 ديسيبل/م. وهذا ضمن 8–15 كيلوباسكال بما يتوافق مع F2–F3، والصفائح طبيعية ولا يُظهر التصوير علامات تشمّع.
- القرار
- الدواءان خياران من الناحية الكبدية. لكن الريسميتيروم يتطلب جرعة 80 ملغ (وزن ≥100 كغ مع الكلوبيدوغريل) وخفض الأتورفاستاتين إلى 40 ملغ، وهذا يتعارض مع هدف الدهون بعد الدعامة. أما السيماغلوتايد فيعالج السمنة والسكري والخطر القلبي أيضًا. وبعد التأكد من الإتاحة المحلية يبدأ السيماغلوتايد بجرعة 0.25 ملغ أسبوعيًا وتُرفع خلال 16 أسبوعًا إلى 2.4 ملغ. وتُخفّض جرعة الغليكلازايد لتجنّب هبوط السكر، ويُحجز له فحص لقاع العين، ويُنصح بالبروتين وتمارين المقاومة.
- الأسبوع 72
- الوزن 93 كغ: خسارة 11 كغ، أي 11 ÷ 104 = 10.6%. وVCTE 7.4 كيلوباسكال: انخفاض 3.8 كيلوباسكال، أي 3.8 ÷ 11.2 = 34%. وALT 24 وحدة/ل، بانخفاض 21 وحدة/ل. وكل تغيّر يتجاوز حدود الاستجابة لدى AASLD (VCTE ≥30%، وALT >17 وحدة/ل)، لذا يستمر العلاج.
- نقاط تعليمية
- كثيرًا ما تحدّد التداخلات والأمراض المصاحبة اختيار الدواء. قِس الصلابة بالطريقة نفسها عند البدء وفي المتابعة. والاستجابة الجيدة لا تعني الإيقاف، فالفوائد تتلاشى عند سحب السيماغلوتايد.
10اختبر نفسك
اختر إجابة لترى الشرح. لا يُسجَّل أي شيء.
1. امرأة وزنها 85 كغ مصابة بـ MASH F2–F3 وتتناول الكلوبيدوغريل. ما جرعة الريسميتيروم التي توصي بها AASLD؟
تحت 100 كغ تكون الجرعة المعتادة 80 ملغ، ومع مثبط متوسط لـ CYP2C8 مثل الكلوبيدوغريل تنخفض إلى 60 ملغ.
2. أيّ جرعة ستاتين تتجاوز الحد الأعلى لدى AASLD عند إعطائها مع الريسميتيروم؟
الحد الأعلى للروزوفاستاتين والسيمفاستاتين 20 ملغ/يوم، وللأتورفاستاتين والبرافاستاتين 40 ملغ/يوم.
3. مريض مصاب بـ MASLD لديه صلابة VCTE 23 كيلوباسكال وصفائح 120 ×10⁹/ل. ما الصحيح؟
تشير صلابة VCTE فوق 20 كيلوباسكال إلى التشمّع، وهو خارج ترخيص الدواءين. ويمكن مع ذلك استخدام أدوية GLP-1 للسكري أو السمنة.
4. أيّ مما يلي يُعد مانعًا لاستعمال السيماغلوتايد؟
التاريخ الشخصي أو العائلي لسرطان الغدة الدرقية النخاعي أو MEN2 مانع للاستعمال، أما حصى المرارة فتستدعي الحذر لا التجنّب.
5. بعد 12 شهرًا من الريسميتيروم، كيف يعرّف الإجماع العالمي التغيّر المهم سريريًا في VCTE؟
يستخدم الإجماع العالمي 30%، بينما تستخدم AASLD 25% لـ VCTE. ولم تتنبأ تغيّرات CAP بالاستجابة.
11الرسائل الأساسية
- العلاج الدوائي لـ MASH مع تليّف F2–F3 دون تشمّع، يُحدَّد بالفحوص غير الجراحية، ويستمر تعديل نمط الحياة إلى جانبه.
- الريسميتيروم: 80 أو 100 ملغ حسب الوزن، وجرعة أقل مع الكلوبيدوغريل، وحدود للستاتين، وفحص TSH أولًا، وتحاليل الكبد بعد 3 و6 و12 شهرًا.
- السيماغلوتايد 2.4 ملغ: ارفع الجرعة خلال 16 أسبوعًا، وعالج الآثار الهضمية، واحمِ العضلات، وتجنّبه مع سرطان الدرقية النخاعي أو MEN2.
- قيّم الاستجابة بفحص الصلابة نفسه: تستخدم AASLD 25% (الريسميتيروم) أو 30% (السيماغلوتايد) في VCTE، ويستخدم الإجماع العالمي 30%.
- تختلف الإرشادات حول البيوغليتازون وفيتامين E، وتختلف الموافقات بين الدول، لذا تحقّق من وضع الهيئة العامة للغذاء والدواء قبل الوصف.
المراجع
- Chen VL, et al. Resmetirom therapy for MASLD: October 2024 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology 2025;81(1):312–20. doi:10.1097/HEP.0000000000001112
- Bansal MB, et al. Semaglutide therapy for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: November 2025 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology 2026;83(5):1326–40. doi:10.1097/HEP.0000000000001608
- Harrison SA, et al. A phase 3, randomized, controlled trial of resmetirom in NASH with liver fibrosis (MAESTRO-NASH). N Engl J Med 2024;390:497–509. doi:10.1056/NEJMoa2309000
- Sanyal AJ, et al. Phase 3 trial of semaglutide in metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (ESSENCE). N Engl J Med 2025;392:2089–99. doi:10.1056/NEJMoa2413258
- EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of MASLD. J Hepatol 2024;81:492–542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031
- Younossi ZM, et al. Global consensus recommendations for MASLD and MASH. Gastroenterology 2025;169(5):1017–32. doi:10.1053/j.gastro.2025.02.044
- Abaalkhail F, et al. MASLD management in Saudi Arabia: a modified Delphi-based adaptation of international standards. Saudi J Gastroenterol 2026;32(2):104–20. doi:10.4103/sjg.sjg_199_25
- Rinella ME, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of NAFLD. Hepatology 2023;77:1797–835. doi:10.1097/HEP.0000000000000323
- Madrigal Pharmaceuticals. European Commission approval of Rezdiffra, 19 August 2025. https://ir.madrigalpharma.com/node/16716
- British Liver Trust. Two MASH treatments receive MHRA approval, 2026. https://britishlivertrust.org.uk/new-hope-for-people-living-with-mash-as-two-treatments-receive-mhra-approval/
كيفية الاستشهاد بهذه الوحدة
Desoky M. Choosing drug treatment for MASH. Metabolic Liver Academy, version 1.0. Updated 2026-10-03. Available from: https://drmahmouddesoky.github.io/metabolic-liver-academy/modules/drug-treatment.html
للتعليم فقط. تلخّص هذه الوحدة الأدلة والإرشادات المنشورة، ولا تغني عن التقدير السريري أو الإرشادات الكاملة أو نشرات الأدوية المحلية، وهي غير معتمدة لساعات التعليم الطبي المستمر. إخلاء المسؤولية.